서식1]

᚛건강 동행᚜ 진료 지원 신청서 <본 사업은 금융산업공익재단과 함께 합니다>												심의일			번호
												위의 공란은 작성하지 마십시오.
성 명				성별/나이		/						생년월일
주 소												연 락 처
의료보장	□지역건강보험 □직장건강보험 □의료급여 □일반
여권번호	(※미등록이주민에 한함)											입 국 일
경제사항	직장명 또는 소속단체
	고용형태	□ 정규직			□ 비정규직			□ 특수고용		□ 해고 / □ 휴직 ( 년 월부터)				□ 기타:
	개인보험	□ 유 ( ) □ 무
	지원요청 (복수선택가)	□ 일반진료 및 치료(수술포함) □ 근골격계 집중재활치료
병 력 현 증 상
의뢰사유
의 뢰 인 (소속기관 및 단체에서 의뢰시)	기관명								직 책					성 명
	e-mail 주소								전 화					팩 스
개인정보동의	위 대상자는 진료의뢰를 위해 개인정보제공에 동의하였습니다 . □예 □아니오
위 대상자를 상기 사유로 귀 기관에 의뢰하오니 적극 협조하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 의뢰기관명 : 의뢰인 : (인)
녹 색 병 원																귀 중
첨부서류 1. 건강보험료 납부확인서(1년치) 2. 건강보험자격확인서(피보험자 기재) 3. 서식 2 개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서(의료 지원 신청 노동자 서명) 4. 서식 3 근로사실확인서(미등록 이주노동자에 한함) 5. 여권사본(미등록 이주노동자에 한함)

* 서식파일은 녹색병원 홈페이지 녹색나눔 – 녹색병원 공익사업 게시판에서 받으시기 바랍니다.

홈페이지 : Http://www.greenhospital.co.kr

[서식2]

개인 정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	녹색병원 의료비지원 심의위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	의료비 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사례 소개
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름(가명), 신청서 내용, 지원내용
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

20   년     월      일

지원 신청자:             (서명)

[서식3]

근 로 사 실 확 인 서
인적사항	성 명		생년월일
	나 이		성 별
	주 소
근무사항	사업장명		업종			사업자 등록번호
	대 표 자		전화번호
	소 재 지
	근무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) (월평균 급여 : 월 원)
금융산업공익재단 취약계층 의료지원사업 신청을 위하여 상기 근로자는 위의 내용과 같이 우리 사업장 소속으로 근로한 사실이 있음을 확인합니다. 2024년 월 일 사업장명 : 대 표 자 : (인) ※ 확인서에 기입된 정보는 본 사업 외 다른 용도로 사용되지 않습니다.